LINFEDEMA
El linfedema es un trastorno del drenaje de la linfa, que se acumula de forma progresiva en el espacio intersticial y que se traduce en un aumento de forma parcial o total de las extremidades afectadas, pudiendo ser primario por trastornos estructurales del sistema linfático o secundario (90%) por causa obstructiva y está ligado, en nuestro entorno, a linfadenectomía, resecciones quirúrgicas y radioterapia.
Se estima que en pacientes con cáncer de mama la incidencia de linfedema varía de un 10% en las que se someten a la linfadenectomía regional hasta el 40% en las que se asocia radioterapia. En líneas generales un 15% de los pacientes tratados de cáncer de mama, genital, melanoma o sarcomas desarrollarán un linfedema.
Clasificación:
Clasificación de la Sociedad internacional de linfología:
Estadio 0: Estado subclínico (ya existen alteraciones del flujo linfático)
Estadio 1: Edema con fóvea que disminuye o desaparece con la elevación del miembro afecto
Estadio 2: Edema persistente que se modifica poco con la elevación del miembro, la fóvea todavía persiste
Estadio 2 tardío: Edema de consistencia duroelástica, no deja fóvea
Estadio 3: El edema es duro, sin fóvea y aparecen trastornos tróficos en la piel (engrosamiento, aumento de pliegues, hiperpigmentación, depósitos grasos y papilomatosis)
Tratamiento médico:
En líneas generales está encaminado a contener el desarrollo de la enfermedad limitando el acúmulo de linfa en la extremidad y se basa en medidas de contención y drenaje: bandas elásticas, prendas de compresión, presoterapia y drenaje linfático
A pesar de estas medidas, en un número importante de casos, la evolución es inexorable hacia un aumento de volumen progresivo con clínica de dolor y pesadez en la extremidad afecta.
Linfografía con verde de Indocianina
La linfografía con verde de Indocianina es una técnica de imagen que nos permite valorar el estado del sistema linfático superficial, que se correlaciona con la gravedad y duración del linfedema, además es de gran utilidad para plantear que tipo de cirugía funcional se va a realizar y en el caso de anastomosis linfático venosas nos indica donde están los linfáticos funcionantes susceptibles de derivación.
Linfografo (PDE).
Linfografía con verde de indocianina de un brazo sano en la parte superior y otro con linfedema en la parte inferior. Se aprecian las diferencias estructurales con conductos lineales y bien conservados en toda la extremidad en la imagen suerior mientras que en la imagen inferior el patrón es más tortuoso con pocos conductos estructuralmente funcionantes.
Tratamiento Quirúrgico
Se clasifican en ablativas si están orientadas a reducir el volumen de la zona afectada o fisiológicas si su misión es crear o restaurar las vías de drenaje linfáticas afectadas
Las técnicas fisiológicas buscan restaurar las vías de drenaje de la linfa que se han lesionado como el bypass linfático o crear nuevas vías de drenaje como la transferencia ganglionar o el bypass linfáticovenoso.
La cirugía del linfedema ha demostrado buenos resultados a corto y medio plazo en cuanto a la disminución de volumen como a la mejoría de los síntomas presentes.
Técnicas ablativas/Liposucción
Las técnicas ablativas reducen el volumen de la extremidad pero no mejoran el funcionamiento del sistema linfático. Actualmente la liposucción es la técnica más usada y consiste en la aspiración del tejido graso que se hipertrofia en el linfedema evolucionado y que es el causante del aumento permanente del volumen de la extremidad. Los métodos de Charles, Sistrunk y Thompson queda relegado a estadios muy avanzados en los que no es posible realizar ningún otro tipo de reconstrucción o en combinación con una transferencia ganglionar.
Derivación linfático-venular.
Esta cirugía se centra fundamentalmente en derivar el sistema linfático, hasta ahora ineficaz, al sistema venoso superficial, buscando una via alternativa por la interrupción del sistema linfático tras la linfadenectomía. Requiere técnicas de supermicrocirugía para derivar los linfáticos subdérmicos, que estructuralmente se ven menos afectados que los profundos, a vénulas próximas y se circunscribe a vasos linfáticos menores de 0,8 mm.
Transferencia ganglionar.
Consiste en la transferencia de grupos ganglionares hasta la extremidad afecta de forma que se hagan cargo del drenaje linfático de la extremidad.
Puede utilizarse cualquier grupo ganglionar como donante siendo los más frecuentes los grupos inguinal, supraclavicular, torácico y submental.
Estos grupos ganglionares pueden colocarse a nivel de la axila, codo o muñeca en la extremidad superior en dependencia de la localización predominante del linfedema.
Lipedema
El lipedema es una condición, casi exclusiva del sexo femenino, que se caracteriza por el acumulo desproporcionado de grasa y liquido en las extremidades acompañado de dolor difuso. En fases avanzadas se asocia a linfedema y fibrosis, suelen responden muy poco a la restricción dietética o al ejercicio y típicamente presentan una fuerte asociación familiar. La terapia conservadora únicamente consigue mejorar levemente o evitar el avance de esta patología por lo que optamos en un gran número de casos por el tratamiento quirúrgico mediante liposucción asistida en varias fases, requiriendo de 2 a 3 procedimientos para completar la reducción de volumen necesaria. Posteriormente pueden requerir dermolipectomías en dependencia del volumen de piel sobrante.
